新的医保支付模式能否解决问题？

新的医保支付模式能否解决问题？

除了依照相关医疗服务规范和物价收费标准，打击欺诈骗取医保基金专项行动检查内容涉及违规诊疗、违规收费、违规使用耗材、违规介人治疗、滥设化验套餐、过度大型检查、分解住院等违规风险点，国家也一直在医保支付方式的改革中探索找到根本性的解决方式。

2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式启动。其中，医保支付方式改革是新医改的重要突破口——明确强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

2011年3月，国家人力资源与社会保障部公布了医保支付改革的路线——《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。即加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。

自此之后，国家有关部门几乎每年都发布文件，指导并敦促地方大力推进医保支付改革。各地也纷纷采取了一些试点措施。特别是，国家医疗保障局于2018年成立，除了推行药品与医疗器械及耗材进行国家集采外，也着手组织DRG（按病种付费）国家级的试点运行。

2022年，医保支付改革驶入“快车道”。国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照病例临床过程的相似性和一致性，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。本质是结算单元由费用明细条目转变为住院病例，由事后付费转变为前瞻性付费。

病种是指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。以急性阑尾炎为例，临床上多是指“急性阑尾炎”这种病，即这一病例是“急性阑尾炎”的诊断，但在病种管理中是指与“急性阑尾炎”具有相同临床特征、消耗相同临床资源，并与ICD—10编码相对应的一组疾病。

与此前医院花多少医保便报销多少不同，该付费方式的特点是，因医院获得医保经办机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病例所花费的实际成本无关。

简单来说，对于某一类疾病，DRG支付模式已经提前规定了其价格区间，最终医保对于单个病例的支付金额，也被固定在该区间里，而超出部分则不予支付。这样，试图从支付上避免医院方虚构项目、或是不必要的增加治疗项目，而其目的在于倒逼医院进行提质控费增效。

正常来说，每个病种在当地都有当地医保部门根据实际情况划分的付费标准线，若超出部分就得医院自己承担，也就形成了亏损，而赢利点来源于病例实际补偿费用，即高效医疗低于成本先的结余回流奖励。

DRG医保支付还未在全国范围内全面实施，这也是芜湖市第二人民医院仍出现违规收费这种违法行为的原因。

不过，实际上，在具体实施过程中，DRG医保支付也并未将因医保支付而产生的套取医保基金的违法行为完美解决。它也产生了无法避免的新问题——另一种同样隐秘或因提高医保结余的手段。

“赚钱”和“亏钱”这一对正反义词是DRG医保支付改革的一大争议，也是在DRG医保支付制度改革推进过程中被医院和医生讨论最多的。而其中的根源或是，在实际应用划定粗糙的DRG支付病种分组，让实际实施DRG医保支付改革的某个科室陷入困扰。

“资源消耗较高的病组、合并症或并发症越复杂的病例，DRG病种分组支付也就越难办”，华东地区某三甲医院消化内科医生潇潇（化名）向界面新闻表示，其所在的医院实践DRG已有两年，到现在他们科室还没琢磨明白怎么弄，怎么才能使其科室不亏钱。

在遇到伴有合并症或并发症的病例时，这类粗糙让医生在填写病例首页时更为“留心”——甚至出现了扭曲诊断结果的现象。

华东地区某三甲医院呼吸科医生莘凛（化名）向界面新闻直言，现在是治得好，不如填的好。这也就出现病案首页合格率下降，导致后续病例正确入组和医保审核的低效率。

“现在的病案首页填写为了得到更高的支付点已完全违背了诊断原则。正常来说，首先是病因诊断，然后到病理诊断，最后到病理生理诊断。但支付点系数定价差异，医生为了获得更高的分值只能把诊断顺序搞乱，择高支付点填写。”莘凛表示。

莘凛表示，比如一个病人实际只需要使用48小时的呼吸机，但在标准划分上使用96小时的呼吸机能获得更高支付点。“我是为了拿更高医保支付点让病人延迟脱机，还是科室承担这部分损失？特别是，这96个小时更高的支付点的划分标准线又是怎么确定的？”

此外，为了不亏钱，这也会诱导医生陷入术式升级这类的违规行为。像前述提及的莘凛所在的呼吸科权重低、费用少，易出现内科外科化行为。莘凛表示，如果一个病人有肺部结节，以往可以采取观察的手段，现在为了高分值，医生极有可能建议患者开刀做手术。

而像是重症、血液、感染等学科，其费用和诊疗方案的变异性大就更会因此陷入上述医疗行为违规升级的怪圈。由于现行DRG支付政策对疾病风险等级（伴有并发症和合并症）的认定仍粗略，如DRG技术规范中仅划分为“没有、有、严重”三类，因此医院与医生会利用疾病风险等级调整方法较粗的技术特点，人为调整手术级别和手术数量或治疗资源来增加资源消耗、获取更多医保支付额度。

与之相反，也有可能会导致治疗不足，造成原本属于患者的获得医疗权利被限制的现象。在DRG支付的“天花板”限制下，医生及其所在的医院为了控制成本而过度控费以获得结余。

被社交平台实名验证的国内某知名大三甲医院医生就曾发帖吐槽，若医生根据实际情况向患者提供了适宜病情但价格超标的药品或器械，会拉高医院整体费用最终导致医院与医生遭受处罚最终使患者失去这原属于他的权利。

行业媒体八点健闻曾报道，北方某三甲医院呼吸与重症科在实行DRG改革中出现了诊疗方式的“倒退”。在此之前，该科室使用的是国际、国内指南都推荐的一款营养泵，如今因“控费”而改为护士或护工每隔一段时间通过注射器手动推入营养液。这种操作常见于七八十年代，风险高，但收费低。

造成这一原因也与带量采购和DRG的不适配相关。DRG施行规定种耗材零差价，因此在医疗中使用的耗材都是直接被算入定价成本。DRG的设定是要求医院和医生降低成本，而前述高值品种占成本比重高，医院和医生会避免使用占比高的高值耗材采取较低成本的耗材，以获得更多结余。也就形成了前述描述的造成原本属于患者的获得医疗权利被限制的现象。

这种做法的反面是，被选择的较低成本耗材并非最具性价比，医院在某种程度上还是要承担一定医疗质量因耗材质量下降的风险，最终受损的还是患者。