医保支付差异如何影响医疗行为-创投界

医保支付差异如何影响医疗行为

医保支付方式是医疗保险机构作为服务购买方对医疗服务提供方提供的服务进行补偿的方式。随着全民医保制度的基本建立，基本医疗保险（即，俗称的医保基金）已经成为我国医疗服务最大的支付方。

多年以来，国内主要实行的医保支付模式为按项目付费，简单就是医保基金对于不同项目进行一定比例的支付。这种支付模式相对简单，但弊端也显而易见，相关利益方会通过虚构、增开项目等形式套取医保资金支付。因此，近年来又兴起了按病种付费（DRG）的模式。简单来说，便是将治疗一种疾病所需涉及的各个项目进行费用打包，规定打包支付的价格区间。

在全民医保制度下（基本医保参保率稳定在95%以上），医保支付方式影响着医院和医生选择医疗服务供给方式，也成为调节整个社会医疗资源配置的重要杠杆，更大程度上影响着医疗服务的质量和效率。

这也就更能理解为何开篇便明确，在医疗腐败中，除患者之外，医保基金也是最直接，且是最大的受损者。

前国家医保局局长胡静林就曾公开表示，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。这均表明医保基金应该被用于合理和必要的医疗支出，而不是被滥用、浪费或者被不正当地占为个人私用之财。

而在现实中，相关的骗取、套取医保资金的案例也时有发生。具体包括涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等多种违法行为。

这次芜湖市第二人民医院使用的套取医保基金的违法手段也是如此。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

据《经济观察报》，该患者家属自述，芜湖市第二人民医院存在涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法、虚构肠内营养灌注次数、串换药品的行为。

例如，该患者家属就发现，芜湖市第二人民医院存在涉嫌串换药品并套取医保基金。患者家属表示，在家属不知情的情况下，其父亲曾被使用价格昂贵的特殊使用级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），共8支。

患者家属表示，其曾就多黏菌素E甲磺酸钠来源向芜湖市市场监督管理局提请查证，该局调查表示该药系医院临时采购。在其父亲在医院接受治疗时，多黏菌素E甲磺酸钠不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。但其父亲的出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算了15984元。

此外，该患者家属还发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌存在直接虚构治疗项目。例如，虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换而言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手术后的围手术期——患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。