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保险守护幸福 中华财险产品无锡中心支公司经办大病保险工作纪略

十年健康路,“中华”有担当。中华财险无锡中心支公司积极响应“健康中国”战略,10年来,从参与到主承,逐步融入了无锡市政府医疗保障制度的经办服务体系,为地方多层次医疗保障体系建设履行…

十年健康路,“中华”有担当。中华财险无锡中心支公司积极响应“健康中国”战略,10年来,从参与到主承,逐步融入了无锡市政府医疗保障制度的经办服务体系,为地方多层次医疗保障体系建设履行了一家负责任的国有商业保险公司的使命与担当。从2014年以共保体形式参与无锡市城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)到2020年主承宜兴市大病保险,中华财险无锡中心支公司始终坚持履行服务承诺、优化服务流程、提升服务质量,不断探索服务形式,在政策和制度范围内切实减轻参保人员的经济负担,提升医保服务的可及性,降低医保经办工作压力,让广大市民获得满满的幸福感,同时推进大病保险平稳运行、持续发展,形成以“五心”实践经办大病保险的鲜明特色。该公司主承的宜兴市大病保险经办工作在2020-2021年连续两年获得无锡市考核第一名。

一站式窗口便民利民

在宜兴市人民医院大病保险服务窗口,3位专管员正精神饱满地接待着咨询者。“听工作人员说在这里就可申办门诊特药证,不用到医保中心去办,很方便。”查先生展示着手中的门诊特药证说。

“窗口还开展门诊慢性病、特殊救助证和外伤病人信息核实工作,与医保、民政等联网对接,方便老百姓在院内办理。”大病保险专管员介绍:“从今年8月起受理异地外伤病人信息核实工作,方便了异地病人就医。”

截至10月底,窗口已为528人办理了门诊特药证。一站式现场服务,一次性流程告知,为老百姓享受大病保险待遇提供方便,正是中华财险无锡中心支公司坚持客户至上和用心服务的体现。该公司在服务区内所有23家定点医疗机构设立驻点服务窗口,组建4个专管员团队,择优选聘专管员,健全管理制度,实行首问负责制和限时办结制,强化工作考核,增强服务意识责任意识。

“老百姓会提出各种问题,需要我们有丰富的基本医疗保险和大病保险知识储备。”专管员介绍,各位专管员每月开展实操培训,学习医保政策,交流分享经验,并实行轮岗制,提升专业服务能力。

彰显保险惠民本质

中华财险无锡中心支公司以大病保险日常管理、服务包专业管理、协同度管理为抓手,与医保中心、医疗机构、共保体成员等勤沟通,多联动,确保大病保险经办工作高效运行,切实减轻老百姓就医负担。截止2022年10月底,宜兴市大病保险覆盖城乡居民109.4万人,当年累计赔付2万人次,赔款金额7400万元。

公司大病保险项目负责人介绍说:“大病保险政策向特殊困难人群倾斜,对认定的救助对象起付标准比普通参保人降低50%,各报销段报销比例也比普通参保人高5个百分点,进一步提高了救助对象的保障水平。”

稽核管控保障基金安全

中华财险无锡中心支公司坚持把保障基金安全作为大病保险经办工作的底线,建立大病保险科学运行严格管理机制,强化关键环节管控,按照医保中心工作部署与要求,逐步建立实施了“三查工作模式”,即对定点医药机构日常巡查、对疑点病案定向核查、对重大病历专家抽查。

其中对定点医疗机构会不定时突击夜查,检查病人是否符合住院条件、是否有空挂床等。对定点药店实行常态化、全覆盖巡查,巡查范围涵盖经营资质、管理制度、软硬件设备、环境卫生、台账记录、制度执行情况等,重在规范内部管理和操作。对疑点病案重点关注外伤住院这一易发风险点,通过医院、专管员、外调员三道防线防范个人道德风险。对病历抽查主要发挥医学专家专业优势,对医疗违规行为查错纠错,抽查率达到5%。

三年来,公司协助和配合医保中心巡查定点医院、诊所、社区卫生服务中心、卫生院、药店等445家次,开展外伤审核40896件,医疗机构病历审核3364份,对存在问题的要求限期整改,有力地督促定点医药机构合规管理,抵制虚假骗保、不合理收费、超范围用药。

科技助力智慧经办

中华财险无锡中心支公司以科技赋能提升专业能力和服务水平,将大数据、网络技术应用于大病保险工作中,近3年累计更新投入电脑、网络设备等10万余元,开展大病保险信息管理系统平台应用培训82人次。

在宜兴市中医院大病保险服务窗口,专管员正通过急救中心120系统提供的信息对外伤病人朱某作外伤审核。经核实,病人住院登记的信息与120系统提供的信息一致,且符合基金支付条件。在宜兴市医保中心的指导下,中华财险无锡中心支公司积极与宜兴市急救中心开展院前医保合作,对外伤病人在线即时审核,提高了窗口工作效率和准确性,免去了老百姓为复印急救病历资料而往返于医院与急救中心。“我们与120系统开展的院前医保合作基本做到信息秒发秒回。”专管员介绍。

中华财险无锡中心支公司还协助医保中心将智能监管系统应用到病历审核中,通过大数据分析,按照一定的规则、比例对疑似违规医疗机构及病历进行靶向抽查。通过院前医保合作、智能监管审核,将院前急救、院中外伤审核、院后病历抽查一条线贯通起来,在提升便捷性的同时,也进一步强化了“医疗+医保+第三方机构”联动打假防骗工作机制,增强了大病保险稽核工作能力。

营造廉洁守纪风气

中华财险无锡中心支公司贯彻落实全面从严治党总要求和行业党风廉政建设工作部署,把廉洁教育和作风建设纳入到大病专管员团队建设与管理中,营造廉洁氛围,促进大病保险廉洁经办、健康运行。

通过大病专管员会议、监管联席会议、党风廉政专题教育会等组织专管员廉洁学习,从思想上固本培元,筑牢廉洁基础;通过医保领域典型违法违规案例、保险欺诈专项整治等警示教育,宣导“不敢腐、不能腐、不想腐”的监管体制机制,引导大家守纪律正作风,近3年共开展廉洁教育62人次。

“我们还开展廉洁谈话,对所有大病专管员进行家访,帮助大家算好‘经济账’‘家庭账’‘亲情账’,牢记为民、务实、清廉的要求,提高专管员廉洁从业意识,在工作中自觉学廉崇廉守廉。” 中华财险无锡中心支公司大病保险项目负责人如是说。(冯志强)

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作者: 作者戴笠

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